זכאות לקצבת סיעוד של חולה באלצהיימר או דמנציה
לא מעט אנשים מבוגרים, נאלצים להתמודד במהלך חייהם עם מצבים של אלצהיימר או דמנציה, מצבים בהם יכולת התפקוד שלהם מאוד נמוכה, הם מתמודדים עם אובדן זיכרון, חוסר התמצות בזמן ובמרחב, וקשיים לבצע פעולות בסיסיות יומיומיות, פעולות שנחשבות הכרחיות לשגרת יומם.
לכן, כשאנשים מגיעים לכדי מצב כזה, הם נדרשים לעזרה סיעודית, עזרה של מטפל חיצוני, בין אם הוא ישהה איתם כל היום ובין אם הוא ישהה איתם חלק מהזמן. חולים באלצהיימר או דמנציה, נחשבים חולים סיעודיים במקרים רבים ולכן הם זכאים לקבל קצבה. לשם כך, יש להגיש תביעות סיעוד כנגד חברת הביטוח אצלה החולים מבוטחים בפוליסת ביטוח סיעוד.
תביעות סיעוד, הן תביעות שמוגשות על ידי בני המשפחה של המבוטחים (מתוך הנחה שהמבוטחים עצמם, לא יכולים להגיש תביעות כאלה מעצם מצבם הבריאותי). התביעות יוגשו בעזרת עורכי דין שמתמחים בנושא, אשר יגבשו עמדות מומחים אשר יעידו על מצבם של המבוטחים, עמדות שיעזרו לטעון שאכן המבוטחים נמצאים במצב של אלצהיימר או דמנציה והם זקוקים לטיפול סיעודי צמוד.
לפני שנסביר מה בדיוק כוללת התביעה וכיצד היא מתבצעת, חשוב לציין כי מדובר בשתי מחלות בלתי הפיכות, כלומר ברגע שאדם מתמודד עם אלצהיימר או דמנציה, אין סיכוי שהמחלה תיעלם או שמצבו ישתפר אלא מרבית הסיכויים שהמצב רק יתדרדר ולכן מרבית הסיכויים שהצורך בעזרה סיעודית רק יגדל עם הזמן.
במקרים רבים, מעבר לפגיעה הקוגנטיבית כמו במקרים של אלצהיימר או דמנציה, קיימת גם פגיעה תפקודית בביצוע פעולות היום יום כגון: ללכת, לשכב ולקום, להתרחץ, להתלבש ולהתפשט, לאוכל ולשתות ושליטה על הסוגרים – פעולות אלה מכונות ADL ומספיק שלא ניתן לבצע 3 מתוכן כדי לזכות בקצבת הסיעוד, בלי קשר למצב הקוגנטיבי של המבוטח.
על מה מגישים תביעות סיעוד ?
כשמדברים על תביעות סיעוד במקרה של אלצהיימר או דמנציה, הרי שהתביעה תתייחס למספר נקודות:
ראשית, עזרה במימון המטפל מהביטוח הלאומי – בין אם מדובר במטפל זר או ישראלי (על פי רוב מדובר במטפל זר), אשר ישהה עם החולה בחלק מהזמן או בכל הזמן.
שנית, גמלת סיעוד חודשית מחברת הביטוח בין אם בפוליסה פרטית ובין אם בפוליסה של קופת החולים. אדם שחולה באלצהיימר ומוגדר תשוש נפש זכאי לקבל קצבת סיעוד שאמורה לשמש למימון הטיפול הסיעודי, בבית או במוסד סיעודי .
כיצד מגישים תביעות סיעוד?
בשביל להגיש תביעה כנגד חברת ביטוח, יש כאמור להיעזר בעורך דין ביטוח סיעודי שמתמחה בנושא. כמו כן יש להגיש עמדות מומחים שיטענו בטענה שאכן מדובר בחולה אלצהיימר. חברות הביטוח בדרך כלל לא יקלו על המבוטחים אלא ינסו להערים קשיים ככל שרק ניתן.
צריך לומר, גם בביטוח לאומי מבקשים להשתמש בוועדות שונות בשביל לבחון האם מדובר בחולה סיעודי אולם ברוב המקרים הביטוח הלאומי פועלים בהגינות. אפשר להשתמש בתוצאות שהתקבלו מביטוח לאומי לצורך הגשת התביעה כנגד חברת הביטוח אך אין בכך כדי לחייב את חברות הביטוח לפי תנאי הפוליסות. ייתכן מאוד שהחברה גם תדרוש לערוך ביקור בית בשביל לבחון האם המטופל זקוק לטיפול סיעודי חיצוני.
תביעת סיעוד תוגש בהתאם לתנאי הפוליסה ובהתאם לסעיפים השונים ועל כן יש לעבור על הפוליסה בשביל לבחון מה מגיע לכם, לפני שאתם מגישים תביעה שכזו.
